摘　要：钙作为人体必须的常量元素，参与机体多种生理机能。糖尿病人群由于代谢机能障碍，较正常人群更容易发生缺钙的问题。为糖尿病人群补钙，必须针对该类人群缺钙的发生机制进行合理补充。
    关键词：糖尿病　缺钙　补钙
    糖尿病作为以高血糖为特征的严重影响健康的代谢性疾病，关于其缺钙机制研究的相关文献较少，本文就糖尿病人群的缺钙相关研究进行综述，为糖尿病人群补钙提供参考。
    1 正常钙代谢与生理功能
    1.1 钙的正常代谢
    钙是人体必需的营养元素,对调节机体系统、组织、器官的正常生理功能起着重要作用,人体细胞的活动，也受钙的制约^[1]。正常情况下，经肠道吸收的钙进入血液循环后,大部分沉积在骨骼中。当血液中钙浓度降低时，骨骼中的钙就会释放出来维持机体钙平衡^[2]。除沉积于骨组织中的钙外,其余小部分被吸收的钙保留在软组织和细胞外液中。此外，还有一部分被吸收的钙经肾小球的过滤从尿中排出，以及随汗液而丢失。未被吸收的钙以及部分来自脱落上皮细胞和消化液的钙随粪便排出。因此，普通人钙缺乏的主要原因是吸收率低下。钙在人体内的总代谢见图1^[3]。     钙是体内含量最多的无机元素之一，人体总钙含量达1300g，仅次于氧、碳、氢和氮的含量。钙是骨骼和牙齿的重要组成成分，同时它以经磷灰钙的形式构成骨盐，99%的钙形成人体骨架支撑整个身躯，故而钙对骨骼结构的形成和维持极其重要^[4]。因此，当骨骼中的钙质输入量小于输出量时，易引起骨质疏松症以及其他相关疾病。其次钙还参与凝血过程，降低毛细血管及细胞膜的透性和肌肉神经的兴奋性（血浆钙下降则神经肌肉的应激性大增，易导致手足抽搐，反之则引起心脏、神经衰竭）。钙对多种酶有激活作用，如钙离子激活ATP酶、酯酶和蛋白水解酶等，且是淀粉酶活性必不可少的部分。最引人注目的是，食物中的钙与肠道内胆汁酸与脂肪酸结合生成钙皂，使肠道刺激作用缓和起来，有防止结肠癌发生的效果^[5]。
    2 糖尿病人群缺钙机制与临床表现
    2.1 糖尿病人群缺钙机制研究
    糖尿病的主要症状是血糖水平超过肾糖阈，糖从尿中排出量增加，尿呈高渗状态。高渗尿排出时，大量的钙、磷也被排出，且肾小管对钙磷的重吸收下降。故基本上每个糖尿病患者都会发生负钙平衡，且伴有不同程度的缺钙症状或骨质疏松。1型和2型糖尿病均会使发生骨折的危险性增加^[6]。最近有资料显示，糖尿病治疗中用的药物噻唑烷二酮类(Thiazolidinediones)也可能引起骨丧失和增加骨折的危险性^[7]。
由此可见，糖尿病人群的缺钙机制与普通人群不同，所以，糖尿病补钙应针对病因病机。
    2.2 糖尿病人群缺钙临床表现
    有数据显示，有近1/3的糖尿病患者被诊断为骨质疏松，表现为骨量减少，骨组织显微结构受损，骨脆性增加，易发骨折。糖尿病性骨质疏松并发症属全身代谢性骨病^[8]。另一方面，当糖尿病患者并发糖尿病、肾病时，肾脏l-α羟化酶功能缺陷，致活性维生素D合成减少，影响肠钙吸收；此外糖尿病性植物神经病变导致胃肠功能紊乱，也会造成患者对蛋白质、钙、磷、维生素的吸收障碍，使骨的构建原料缺乏，诱发骨质疏松^[9]。
    3 糖尿病人群的补钙注意事项
    科学有效地解决糖尿病患者缺钙问题，不仅有助于防止骨钙丢失、骨质疏松，也有利于保持细胞内外钙离子的浓度差，促进胰腺β细胞分泌胰岛素^[10]，并提高机体胰岛素受体的敏感性，调整胰岛素的磷化作用和糖代谢率。因此，糖尿病患者的补钙与一般人群的补钙机制不尽相同。
    3.1 补钙剂的选择
    据中国营养协会推荐每日钙需要量显示，正常成人钙需要量为800mg/日，补钙通常需要加大高钙类食品的摄入，此类食品主要有乳制品、海带、虾皮、豆制品、动物骨头、蔬菜等。但加工过程需注意降低对钙质的破坏，提高钙的吸收率。例如动物骨头里80%以上都是钙，但其不溶于水且难以吸收，因此在制作成食物时可以事先敲碎它，加醋后用文火慢煮以促进钙被人体吸收利用。蔬菜中也有许多高钙的品种，如雪里蕻、小白菜、油菜、茴香、芫荽、芹菜等。
    糖尿病人由于钙流失量大，是否应加大钙摄入量且选择钙吸收率高的补钙产品仍值得探究。据研究调查显示，1型糖尿病患者骨量减少和骨质疏松发病率为48%~72%，2型糖尿病患者骨质疏松发病率可达20%~60%^[11]，在这种情况下对于钙需求量较大的糖尿病人，补钙除了加大高钙食品的摄入，食用补钙制剂已成为改善钙营养状况的重要途径^[12]。
    目前市场上的钙制剂种类繁多，据统计，市场现有的补钙制剂达上千种，以钙源为依据主要可以分为3类：无机钙、有机酸钙和有机钙^[13]。含钙量不能单纯判断钙剂的效力，还应根据吸收率高低评价钙剂优劣^[14]。无机钙价格低廉、原料易得，但缺点是以无机盐为主，溶解度较差，需要大量胃酸分解出钙离子才能被吸收^[15]。有机酸钙是以有机酸盐为主，溶解性好，对肠胃的刺激性小，其缺点是含钙量相对较低，使用不方便，且在不同程度上有副作用^[16]。例如乳酸钙中的乳酸根易给人带来疲劳感，所以不宜长期服用；葡萄糖酸钙不适用于糖尿病患者；醋酸钙易诱发高血压、软组织钙化、肾结石等疾病产生。有机钙作为第三代补钙制剂，主要是指真正具有生物活性结构的氨基酸螯合钙，它是氨基酸与钙螯合成的络合物。Ashmead研究表明螯合物的离子吸收大于一般离子吸收，氨基酸螯合离子形式是一种安全有效的治疗离子缺乏的途径，该类钙制剂的吸收率高于90%^[17]。氨基酸螯合钙的吸收机理是以整个分子被肠粘膜细胞主动吸收，吸收入血后，以螯合物形式持续解离出Ca2+供机体利用，避免了血清中的Ca2+浓度过高导致的肾排Ca2+量增加或高钙血症^[18]，保证了钙的充分吸收和利用，且无毒副反应。
    3.2 摄入量
    在人体需求范围内，钙的吸收与摄入量成正比，但当摄入量超出需求量，钙的吸收率会自然降低，且补充量越大，钙的吸收率越低，因此一般一次服用量不宜超过500mg。人体饮食中的各种成分，如菠菜中的草酸、柿子中的鞣酸、粗粮中的植酸等成分都会影响钙的吸收。含磷的可乐饮料，酒精等也会降低钙的吸收。适量的维生素D、蛋白质，有助钙的吸收，但过量同样会降低钙的吸收^[19]。
    3.3 产品剂型
    选择合适的产品剂型对钙的吸收也十分重要。有关研究结果显示，剂型与功效结果关系密切，主要影响在于有效成分的吸收。剂型与吸收的关系划分为两个阶段：首先功效物质从剂型中释放溶出，而后通过生物膜吸收。前者以剂型因素为主，后者以生理因素为主，二者又密切联系形成吸收过程。剂型不同对吸收的影响各异，总体呈现如下结果：溶液剂>混悬剂>散剂>胶囊剂>片剂>包衣片剂等^[20]。
    3.4 调节肠道功能
    小肠作为钙的主要吸收部位，其中各部分的吸收率不尽相同，一般而言十二指肠吸收率最高^[21]。肠道以主动运转、被动扩散和渗透的形式吸收钙。而糖尿病人群大多伴有肠道慢性炎症及菌群失调，使钙的吸收利用效率降低，因此糖尿病人补钙也应注重改善肠道功能，从而促进钙的吸收。
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